北京哪些皮肤病医院好 http://m.39.net/pf/a_4781492.html 摘要 年12月，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)发布了最新的肝病临床营养实践指南，该指南基于已发表的ESPEN肝病临床营养指南及最新临床证据，对急性肝衰竭、酒精和非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者的营养和代谢管理提出条陈述和建议，全面概括了临床营养诊治原则和诊疗措施，提供了较为全面的营养方案指导。 营养指导方案 1一般建议： 1.1营养状况诊断 目前认为营养不良会损害肝脏，导致严重的脂肪肝，但是否会发展为慢性肝病尚不清楚(强烈共识%) 应使用经过验证的工具筛查患者营养不良状况(强烈共识93%)。 1.2体成分、少肌症 PA和握力具有显著的预测能力，可通过BIA测量PA和握力来评估死亡风险(强烈共识93%) 少肌症是肝病发病率和病死率的重要预测指标，可用双能X射线吸收法或CT/MRT诊断少肌症，以评估NASH、肝硬化和肝移植患者中有无少肌症(B级，强烈共识%)。 1.3能量消耗 建议使用间接量热法来测量静息能量消耗（REE）（GPP级，强烈共识%） 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD/NAFL)患者的REE正常(共识90%)。 建议24h内给有久坐不动生活方式的慢性肝病患者予24kcal·kg-1·d－1总能量(B级，共识81%)。 1.4PN相关的并发症 婴幼儿与成人长期使用PN可能会发生相关并发症，引起肝损伤。在婴幼儿中，可能会发生PN相关胆汁淤积(强烈共识92%)， 建议使用富含omega－3－脂肪酸的脂质乳剂治疗(0级，强烈共识%); 在成人中，可能会出现PN相关肝损伤(强烈共识)，建议使用n6/n3比例较低的脂质乳剂治疗(0级，强烈共识92%)。 2针对疾病的建议 2.1ALF 2.1.1代谢和肥胖影响 代谢影响:在ALF中，由于部分肝功能的丧失和继发的多器官衰竭，应预测到会发生严重的代谢紊乱(强烈共识%)。 肥胖影响:在ALF患者中，肥胖与患者ALF移植或死亡的风险以及移植后的病死率增加有关(强烈共识96%)。（数据表明，肥胖ALF患者肝移植后死亡的风险是正常人群的3.4倍，严重肥胖ALF患者移植或死亡的风险分别是肥胖患者的1.6倍和1.9倍） 2.1.2ALF营养支持方案 ALF患者首选口服(GPP级，强烈共识%); 如果靠正常饮食无法满足能量需求时，应尽快使用口服营养补充剂(ONS)(GPP级，共识85%); EN和/或PN用作第2或3线选择(GPP级，强烈共识%)具体干预方案见表1。 营养支持过程中需注意以下几点: 对伴有脑水肿危险的HE患者和高血氨的严重超急性疾病患者，应将营养支持推迟24～48h，期间监测血氨水平(GPP级，共识90%)。 根据欧洲危重病学会重症患者早期EN指南，应立刻使用低剂量EN来控制危及生命的急性代谢紊乱并监测血氨水平。建议通过鼻胃管或鼻空肠管方式及采纳标准的肠内配方(GPP级，强烈共识%)。 2.2ASH 与非营养不良的ASH患者相比，严重营养不良的ASH患者生存期较差(强烈共识%)， 建议所有ASH患者进行个性化营养咨询(GPP级，强烈共识%)。 对于所有正常饮食不能满足能量需求的严重ASH患者，应开始营养治疗(B级，强烈共识%)， 最好使用高能量密度(≥1.5kcal/ml)的ONS或EN标准公式，具体干预时机及干预类型见表2。 已证实EN与单独使用类固醇同样有效(B级，共识85%)，能确保摄入足够的能量而不增加发生HE的风险(0级，92%)，此外，还应意识到严重的ASH患者缺乏微量元素和维生素，应考虑从PN开始之日起每天服用水溶性、脂溶性维生素、电解质和微量元素等相应的措施(GPP级，强烈共识%)。 2.3NASH 提出干预生活方式为一线方案(A级，强烈共识%)，增强体育锻炼、提倡地中海饮食模式，并且建议在生活方式干预失败后积极考虑减肥手术(强烈共识%)。 体质量减轻7%～10%可改善脂肪变性和肝生化;体质量减轻＞10%可改善纤维化(A级，强烈共识96%)，对于NASH患者营养干预途径和类型的具体建议见表3。 2.4肝硬化 2.4.1营养不良风险 新指南声明: (1)与无营养不良的肝硬化患者相比，严重营养不良的肝硬化患者生存期较短; (2)肝硬化患者中营养不良，蛋白质损耗和微量元素缺乏症发生率很高，应预测到会出现碳水化合物、蛋白质和脂质代谢紊乱(强烈共识%)。 2.4.2营养方案 营养干预指征从原则上讲，肝硬化患者口服营养、EN或PN的指征与非肝硬化患者指南所包括的指征并无太大区别，因此建议可按照当前非肝硬化患者的营养方案实施(A级，共识89%)。 口服营养中关于饮食 应使用多学科护理对肝硬化患者实施具体营养咨询(GPP级，强烈共识%)，其中包括监测患者营养状况，给出营养指导(GPP级，强烈共识95%)，建议每日3～5餐以减少饥饿时间(B级，强烈共识%)。 肝硬化患者在能量消耗增加的情况下(即急性并发症、难治性腹水)或营养不良时，摄入量应也相应增加(GPP级，强烈共识%)，对患有肝硬化的超重/肥胖患者不建议增加能量摄入，而建议采取干预生活方式以减轻体质量(B级，强烈共识%)。 口服营养中明确提出对蛋白、支链氨基酸(BCAA)摄入建议: (1)对无营养不良代偿肝硬化患者，应给予1.2g·kg-1·d-1蛋白; (2)对营养不良和/或少肌症的肝硬化患者应摄入1.5g·kg-1·d-1蛋白; (3)营养不良合并肌肉衰竭的肝硬化患者应口服提供30～35kcal·kg-1·d-1能量和1.5g·kg-1·d-1蛋白; (4)“不能耐受”蛋白者，应口服植物蛋白或BCAA(0.25g·kg-1·d-1); (5)晚期肝硬化患者需长期口服BCAA补充剂(0.25g·kg-1·d-1); (6)伴HE者应使用微量营养素治疗疑似或确诊营养不良者; (7)低钠饮食时，应确保营养充足。对口服营养支持无反应者应给予EN，采用EN时注意食管静脉曲张不是放置鼻胃管的绝对禁忌证;一般不放置经皮内镜胃造瘘管，除非在特殊情况下使用。如果上述方法不可行，则施行PN。 2.5肝移植 分术前术后2阶段： 术前阶段：根据具体患者人群给出营养管理建议，详见表4; 术后阶段： 应预料到患者长期无法完全恢复人体总氮状况和有发生少肌性肥胖症和代谢综合征的风险，建议术后12～24h内正常饮食和/或EN，应采用鼻胃/鼻空肠管行早期EN;干预类型应配合精选的益生菌的肠内配方，伴有HE患者可选用富含BCAA配方的EN，口服营养或EN不可行时，PN优于不喂食，当呼吸道不受保护和HE患者咳嗽和吞咽反射受损或有EN禁忌证或EN不可行时，应使用PN。术后急性期的能量摄入要求同术前需求量。 小结 综上所述，版ESPEN肝病的临床营养指南在以往指南基础上，从营养代谢角度总结了最新的临床循证医学证据，更新了对ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植肝病患者的临床营养推荐建议，也反映了肝病临床营养的治疗现状与进展，为临床医生提供了有力参考。我国临床医生可根据我国医疗情况和患者个体状况，并结合最新指南的证据和意见进行临床实践。 原文内容如下：
