北京好治疗皮肤病医院 http://m.39.net/news/a_6508755.html 治疗慢性丙型病毒性肝炎（CHC）合并肾功能衰竭血液透析的患者，我们需要既不影响肾功，又不被血液透析影响疗效的理想药物。 来源丨医学界消化肝病频道 HCV主要通过血液传播，血液透析者由于长时间体外循环、营养状况和免疫功能差及反复穿刺等原因，成为CHC的易感人群[1]。据统计，血液透析患者中HCV感染率高达10％-25％[2]。而HCV感染可能会对肾功能产生负面影响，会降低肾功能不全患者的生存率[2,3]。 因此对肾功能不全的CHC患者的抗HCV治疗非常重要，但是由于血液透析可能会对药物的代谢产生影响，而血液透析患者又应避免使用或慎用能够加重肾功损害的药物。那么，适合这一类患者使用的抗HCV药物是否存在呢？让我们在临床实践和临床试验中寻找答案吧。 一例成功治疗者[4]的启示 患者是一位76岁的日本男性，GT1b型CHC病史和肾病综合征病史均为11年，肝功能Child-Pugh分级为A级，接受透析治疗。患者未曾使用过干扰素，治疗者为患者选择了ombitasvir（25mg/日）+paritaprevir（mg/日）+ritonavir（mg/日）的抗HCV的初治方案，但是在用药12天后，患者的血肌酐升高至8.23mg/dL，血钾升高至5.6mEq/L。患者治疗前的基线检验值见表1： 表1患者基线检测结果 由于初治方案的肾功损害，患者中断了抗HCV治疗。在1年以后，治疗者为患者启用了择必达（Zepatier，Grazoprevir/elbasvir）12周方案，患者获得了良好的快速病毒学应答（RVR）和持续病毒学应答（SVR），未出现药物不良反应。患者同时使用熊去氧胆酸、雷贝拉唑等药物，Zepatier与这些药物并未出现相互作用。在治疗过程中，患者的ALT和HCVRNA动态变化过程见图1： 图1患者在治疗过程中的ALT和HCVRNA 动态变化过程 注：实线：HCVRNA；虚线：ALT； 红线以后为Zepatier治疗情况 这例患者的成功治疗让我们思考，Zepatier是CHC+血液透析患者的理想药物吗？是否有足够的证据支持这一结论呢？ 证据之一 C-SURFER研究[5] Ⅲ期临床试验C-SURFER，研究了CKD4、5期肾病患者，在接受或不接受血液透析的情况下使用Zepatier的疗效和安全性。在最初登记的名研究者中，有（76%）名患者是血液透析患者，（81%）名患者是CKD5期患者。在最终纳入分析的名患者中，CKD4期患者的SVR12为%，CKD5期患者为98.9%（具体见表2）；此外，C-SURFER研究还证实，Zepatier的药物安全性良好。 表2C-SURFER亚组分析结果 证据之二 一项回顾性研究[6] 在一项回顾性研究中，研究者在Zepatier的9项II/III期临床试验中，挑选出32名CKD3期（30≤基线eGFR60mL/min/1.73m2）患者进行分析。结果发现，Zepatier在这些患者中，SVR12达到97%(31/32)。最为重要的是，Zepatier不但没有对患者的肾功能造成影响，部分患者在治疗后还出现了肾功能的改善。如图2所示，中位eGFR值在治疗前、治疗终点及随访第12周，具有显著差异，治疗后eGFR值增加。 图2不同时期中位eGFR值比较 证据之三 真实世界中的大规模研究[7] Kramer教授在AASLD年年会上报告了真实世界中Zepatier治疗CHC+CKD患者的有效性。研究者研究了使用Zepatier治疗的例CKD患者，其中CKD4期、5期患者为例。结果如下（表3）： 表3Kramer教授团队研究结果 总结 血液透析CHC患者的抗HCV治疗是临床医生面临的一大难题与重要挑战，而多项研究充足的证据表明，Zepatier是CHC+血液透析患者的双赢选择，让这一难题得到更好的解决方案。 Zepatier的两种组成成分——Elbasvir和Grazoprevir，主要由胆汁及粪便排泄，经肾脏代谢率1%；且二者与血浆蛋白结合率分别超过99.9%和98.8%，使药物疗效不受血液透析影响。美国肝病研究协会和美国感染病学会联合发布的CHC诊治指南推荐Zepatier用于CKD/血液透析患者，且无需调整剂量。相信随着Zepatier在中国上市后的广泛应用，我国CHC+血液透析患者将越来越多地得到获益。 参考文献： [1]华银玲，郭丽斌，时祥音，等.维持性透析患者感染丙肝病毒危险因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析.医院感染学杂志２０１７,２７(７):-3. [2]RothD,GaynorJJ,ReddyKR,CiancioG,SageshimaJ,KupinW,GuerraG,ChenL,BurkeGW.Effectofkidneytransplantationonout
