酒精性肝病发病率及实验室诊断指标的研究进

我国近年来由于饮酒导致的肝脏损害病例也呈逐年上升趋势，酒精的过度饮用已经成为继病毒性肝炎后导致肝脏损害的第二大病因，若不加干预将会有更多的人患上ALD，而典型的ALD临床上表现为脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化，最终将发展为不可逆性肝硬化，而国外有研究表明，在ALD人群中，有58%的患者将会导致酒精性肝纤维化的发生。近年来随着我国经济的发展，居民生活水平逐步提高，饮食结构和生活方式也随之发生了一定的改变，人群中酗酒者的比例也呈上升趋势。年对北京市16个区县调查发现，酗酒者在一般人群中占14.3%，比年增长70倍，更为严重的是青少年酗酒的比例显著增加，早年饮酒更容易引起酒精性肝病[4]。厉有名等对浙江省名居民调查显示，酒精性肝病发病率为2.31%[5]；有报道对湖南省居民调查发现，酒精性肝病发病率为4.36%，其中酒精性肝硬化为0.68%，酒精性肝炎为1.50%；而有报道通过对武汉市的例肝硬化患者进行的调查表明，有5.9％肝硬化为酒精性肝病所导致。

酒精性肝病的发病率在性别方面也存在差异。有报道显示，男性酒精性肝病患病率为3.26％，女性为0．30％[6]，报道的西安地区的在饮酒人群中共检出酒精性脂肪肝78例(其中仅一例女性)，占饮酒人数的6.1％，另有报道的陕西和甘肃地区男性酒精性脂肪肝的患病率为4.81%,女性为1.57%[7]。国外文献资料中，JonasP.Bergstr?m等人同时报道了在饮酒人群中，男、女性别间存在显著性差异（P0.01），轻、中度及重度饮酒人群中，男性要高于女性，尤其是在重度饮酒人群中，男、女性间的这种差异则更为显著[8]。分析其产生原因，这可能与女性饮酒人数相对少，饮酒量也较少且频率也低，因而相对于男性来讲女性酒精性肝病患病率低。

在JonasP.Bergstr?m等人的研究中发现不饮酒人群中，男、女性别间构成无显著性差异（P0.05）[8]。国内张耀东等人选择了青岛市南区等几个和城阳市的体检健康者共例(男性例、女性例)，年龄均≥18周岁，对其检测酒精肝辅助性诊断指标并进行统计学分析发现，男、女性别间差异均无统计学意义(P＞0.05)[6]。

另有报道显示，女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮酒即易导致酒精性肝病的发生，且进展快、肝损伤范围广。其可能机制分别为[9]:(1)乙醇脱氢酶在女性体内含量和活性均较低，对乙醇的转化量较低，代谢较慢；(2)乙醇所致的内毒素在胃肠道的渗透性增加，毒性产物积聚，库普弗细胞被活化；(3)雌激素可以使内毒素受体CD14、TNF、核转录因子KB(Nuexeartranscriptionfator-KB，NF-KB)等细胞因子表达增加，促进或加重酒精性肝病。因此，女性仍然需要高度警惕饮酒对酒精性肝病发生的潜在影响。

虽然近几年的酒精肝发病率没有更新的文献报道，但中国人口众多，以文献报道的发病率来看，这样的发病率将会带给社会一个庞大的酒精性肝病人群，同样带给社会的是沉重的医疗负担，因此酒精性肝病的防治已经成为重要的医疗课题。

酒精性肝病较高的发病率对人们的健康生活产生了影响，这就对酒精性肝病的诊断提出了更高的要求。酒精性肝病的诊断方式除了B超等影像学方式及临床医师诊断外，还需要有相应的实验室诊断指标予以证实。目前，实验室通常诊断ALD的指标主要有：乙醇、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、平均红细胞体积(MCV)、视黄醇结合蛋白(RBP)、白细胞介素-6（IL-6）等。但ALT、AST、GGT、MCV、RBP、IL-6等指标缺乏较好地敏感度和特异性，因此，选择针对诊断ALD具有良好的敏感性、特异性的实验室检测指标，客观、准确地诊断ALD的程度，对于预防和治疗慢性酒精中毒引起的ALD具有重要意义。

酒精肝生物标记物在评估人们长时间酒精摄入对肝脏等损害的程度起着越来越重要的作用。酒精肝实验室诊断指标的研究国外从上世纪70年代开始逐渐兴起，近年来的研究热度持续升温。而国内近年来的临床应用研究也越来越多，研究项目及研究方式也与国外一样呈现出多样化趋势。其中，分别针对天门冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶（m-AST）及缺糖基转铁蛋白(CDT)的研究相对较多，认为其具有较好的灵敏度及特异性。

天门冬氨酸氨基转移酶(AST)属细胞内功能酶，细胞外液含量极低，广泛分布于人体各组织中，其中以心肌、肝脏含量最丰富。Zoil等[10]和Natori等[11]分别用不同方法检测酒精性肝炎患者肝细胞凋亡率、中性粒细胞浸润率、半胱天冬酶(casPase)表达以及血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)等指标，以研究它们之间的联系及其与酒精性肝病的关系。有研究发现酒精性肝病时肝细胞线粒体肿胀，功能下降，慢性酒精应用可以抑制mitochondriaDNA(mtDNA)的复制，从而减少肝细胞中线粒体的数目，还有研究发现酒精性肝病时线粒体中GSH的含量明显降低。从近些年关于酒精性肝病的研究报道中我们发现，正是由于线粒体结构和功能的变化在肝细胞的功能及损伤中发挥着重要的作用[12,13]。而存在于线粒体中的天门冬氨酸氨基转移酶同工酶（m-AST），分子量为±道尔顿，同样广泛分布在肝、心、肾、骨骼肌等组织中，当这些脏器—尤其是肝脏受到损伤时，可使血清中同工酶升高。有研究认为[14],当肝实质细胞受损时，细胞线粒体内m-AST入血，引起血清中m-AST活力升高，升高则表示线粒体膜的通透性改变和细胞的坏死，更可间接反映肝细胞及其线粒体的变化，即能够间接了解肝细胞超微结构损伤的性质及线粒体损害的严重程度[15]。

转铁蛋白(transfferin,Tf）是人体内最重要的铁转运蛋白,主要在肝细胞中合成。Tf等电点(pI)范围从5.2～5.9,分子量从75.37KD～79.61KD。Stibler等[16]首次报道酗酒所致小脑退行性变患者脑脊液和血清中存在pI5.7的Tf亚型。这种Tf亚型在酗酒者血清中很常见,而禁酒后消失。这些Tf亚型：无唾液酸2Tf、单唾液酸2Tf、二唾液酸2Tf统称为缺糖基转铁蛋白（Carbohydrate-deficienttransferrin，CDT）[17,18]。缺糖基转铁蛋白(CDT)，也称为糖缺失性转铁蛋白，是诊断慢性酒精中毒和酒精性肝病(ALD)敏感性、特异性较高的生化指标[2]。慢性酒精中毒可以改变转铁蛋白糖基化，常引起转铁蛋白丢失某些糖基末端链，如唾液酸、半乳糖和N-乙酰氨基葡萄糖，因此也将这种异常转铁蛋白命名为缺糖基转铁蛋白（CDT）。已经证明每天饮酒60克以上的病人81%转铁蛋白可出现这种微异质性变化，重度饮酒至少一周才出现CDT升高，戒酒后CDT恢复正常，其半衰期约15天，因此可以较为准确的评估人体过去一段时间的酒精积累情况。陈晓婷、童明庆等人研究了CDT的结构、病理机制、分析方法及诊断价值等，测定了ALD患者血浆中CDT、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltranspeptidase)，并与健康人及非ALD的其他肝病(NALD)患者进行比较，为ALD诊断提供了有利的依据[19]。肖燕、杨蓓英等研究了检测缺糖基转铁蛋白(CDT)在酒精性肝病(ALD)患者血浆中的水平，并评价了其在诊断ALD中的作用，认为CDT可作为诊断酒精性肝病较为理想的检测指标[20]。在国外，CDT也被应用于酒精性肝病的实验室辅助诊断检测[21，22]。

m-AST分别有传统的为电泳法、ELLISA法及选择离子交换柱层析法，但上述检测方法的检测敏感性、重复性及自动化程度均不理想，因此，结果的一致性无法得到有效保障。目前研发成熟的方法是在全自动或半自动生化分析仪上通过免疫抑制法检测m-AST，该方法重复性好，自动化程度高，生物参考区间基本趋于一致，已逐步被各实验室所接受并逐步得到临床的应用[23]。

CDT的检测结果在不同的文献报道中的略有差异，究其原因可能与不同检测方法间的方法学差异所导致。目前，检测CDT的方法分别有高效液相色谱法HPLC[24]、毛细管区带电泳法CZE[25]、来自DadeBehring/Siemens公司的免疫散射比浊法商品化试剂盒[26]、以及其他ELLISA免疫检测试剂盒[27]，国内也有通过亲和色谱层析法分离CDT的报道[28]，其中尤以免疫散射比浊法商品试剂盒的检测自动化水平高、批间精密度小（8%）而得到国外很多医疗机构的应用，但高昂的使用成本限制了其在国内的普及应用。

另外，因为CDT检测方法较多，生物参考区间也各不相同，导致其检测的灵敏度和特异性存在差异。有ELLISA试剂制造商推荐的25～50mg/L，国内也有文献报道为20-46mg/L、27.08～48.33mg/L[6]。而国外有报道，采用终点比色的酶免疫分析法检测CDT的临界值其试剂盒制造商推荐男性为21U/L和女性为26U/L[29]，另有文献报道，采用DadeBehring/Siemens公司的免疫散射比浊法检测的CDT在95%置信区间(2.5%–97.5%)内，其生物参考区间男性为1.04%–2.27%(或25.4–55.7mg/L)，女性为1.03%–1.90%(26.1–63.8mg/L)[26]。而ZoltánKutalik等更是列出了包括CE等多种方法检测CDT得到的不同生物参考区间[27]，结果也各不相同。这样也导致了CDT的检测灵敏度及特异性存在较大差异。CDT文献报道的其检测酒精肝的灵敏度在41～%，特异性在69～%不等[29、30]，但普遍认为，CDT检测对于酒精肝诊断具有良好的应用价值。

根据上述研究资料，设想通过m-AST和CDT联合检测，是否既能通过观测m-AST值的变化间接了解肝细胞超微结构损伤的性质及线粒体损害的严重程度，也可以观察到CDT可能出现的微异质性变化，应该对于酒精性肝病的诊断、疾病的转归、病情的进展及判断具有一定的研究价值。

参考文献：

[1]中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊断标准[J].中华肝脏病杂志,,11(2):72.

[2]LiuYS,XuGY,ChengDQ,etal.Determinationofplasmacarbohydrate-deficienttransferrininthediagnosisofalcoholicliverdisease[J].HepatobiliaryPancreatDisInt，，4(2):-.