病史 患者李XX，男，43岁，神经外科医师，因“反复乏力伴皮肤发黄、尿黄2周余”入院。2周前，患者无明显诱因出现乏力、纳差，伴皮肤发黄、尿黄，医院就诊，查血常规提示中毒性贫血，伴血小板降低、脾大，予以输注红细胞4个单位，转至我院肝胆外科，拟行脾切除手术。我院查肝功能示总胆红素水平明显升高（μmol/L），建议内科护肝治疗后再转外科手术治疗。既往有脾肿大病史，曾于杭州、医院就诊，先后行3次骨髓穿刺检查，未见明显异常。否认有血液系统疾病或肝病史，个人家族史无特殊。 入院查体 体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：/90mmHg。神清，精神可，肝病面容，皮肤、巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未及，肝区叩痛阴性，脾脐下，质韧，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性，神经系统查体无特殊发现。 入院检查 血常规示WBC4.1ｘ/L，血红蛋白（HG）水平为67g/L，平均红细胞体积（MCV）为72fl，平均血红蛋白含量（MCHC）22pg（小细胞低色素性贫血），PLT41ｘ/L；肝功能：白蛋白30.3g/L，球蛋白45g/L，ALT70U/L，AST44U/L，总胆红素μmol/L，直接胆红素25μmol/L，间接胆红素87μmol/L；抗核抗体（ANA）、中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗线粒体抗体（AMA）、铜蓝蛋白、肝炎系列、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等检查无异常发现；Ham’s试验、Comms试验、网织红细胞计数均无异常。腹部B超示慢性肝病图像，巨脾；磁共振胰胆管成像（MRCP）示慢性肝病，脾大，胆囊炎表现；肺部CT和心脏超声检查未见明显异常。 初步诊断 中年男性，既往有脾大病史，医院血液科就诊，无明显血液系统疾病依据，本次因“乏力伴皮肤发黄、尿黄”入院，我院检查提示巨脾，小细胞低色素性贫血，伴胆红素水平升高，以间接胆红素升高为主，溶血、病毒、免疫等方面检查无异常发现。 诊断：①肝功能异常：除外溶血、感染或免疫相关病因，需要查找代谢性或其他病因；②小细胞低色素性贫血；③脾大：除外溶血、肝硬化或肿瘤病因，需要查找其他病因。 确诊过程回顾 给予复方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等护肝、降酶、退黄治疗，1周后，患者肝功能较前有所好转，但贫血症状无明显改善，复查血常规示HG为50g/L，PLT为39ｘ/L。 进一步检查贫血和脾大的病因：PET/CT检查示脾大，标准摄取值（SUV）为3.2，扫描区域骨髓代谢轻度升高，首先考虑反应性改变，必要时骨髓穿刺检查排除血液系统疾病和免疫性疾病可能。经血液科会诊，再次行骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，可见少量异常淋巴细胞；骨髓内外铁减少，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分96分（升高），免疫分型、免疫球蛋白重链/T细胞受体（IgH/TCR）未见明显异常，培养未见明显异常。经血液科、感染科、肝胆外科、病理科、PET-CT中心、放射科等多学科会诊，目前缺铁性贫血诊断明确，予以口服富马酸亚铁补充铁剂，必要时改静脉注射；PET-CT提示脾脏代谢轻度升高，予以脾脏穿刺排除脾型淋巴瘤可能；继续护肝、降酶、退黄治疗。 予以口服富马酸亚铁补充铁剂1周，患者缺铁性贫血无明显改善，复查血常规示HG45g/L，PLT37ｘ/L。血小板低，脾脏穿刺出血风险大，请血液科会诊，建议调整治疗方案：改为注射铁剂，每天2次，连用7天；贫血明显，输红细胞2个单位。治疗第二天，患者尿黄明显加深，左下肢皮肤颜色加深，全身皮肤瘙痒明显。复查血生化：白蛋白31.3g/L，球蛋白46g/L，总胆红素μmol/L，直接胆红素71μmol/L，间接胆红素μmol/L，第二天下午，患者全身不适症状进一步加重，烦躁不安，急查血浆氨无明显异常。血小板减少，烦躁不安，考虑有无颅内出血可能，急诊头颅CT未见明显出血。 诊断：①缺铁性贫血诊断明确，补充铁剂后症状反而加重？②精神症状原因：过敏？其他？ 反复追问病史，患者既往因贫血多次输血，曾有太阳照射后面部出现皮炎表现。 精神卫生科会诊：目前烦躁不安，考虑予以适当镇静，加用氟哌啶醇针剂镇静；患者输铁剂后出现烦躁不安，有无铁剂过敏可能？血液科会诊：目前铁剂过敏引起烦躁不安可能性不大，建议排除原发性疾病；神经内科会诊：目前无明显出血依据，患者烦躁伴肝损加重，建议排除原发疾病因素。 再次分析病史：中年男性，既往有脾大、贫血史，反复输血治疗，有可疑光过敏史；本次住院检查显示肝损伤，伴巨脾和明显小细胞低色素性贫血，输铁剂、红细胞后肝损加重，伴精神异常，目前无免疫、感染、血液、肿瘤等疾病依据，无其他引起精神异常的器质性疾病依据。 诊断：卟啉病？但无明显腹痛表现 卟啉病是血红素合成障碍致卟啉或卟啉前体在组织中蓄积，从而产生临床症状的一类先天代谢性疾病，为常染色体显性遗传。主要临床表现：光敏性皮炎、腹痛和神经精神障碍。检查：血、尿卟啉，肝穿偏光镜下找到卟啉小体，基因检测为确诊金标准。临床分类：肝卟啉病、血卟啉病。治疗目的为控制症状，改善生活质量。 急性期治疗包括：①去除诱因，去除诱因：寻找和治疗感染，注意停用可能诱发症状的药物；②高糖和支持治疗，尤其是有精神症状的患者，予以高糖–g/d，24小时维持，注意监测血糖，一般1-2天，症状会逐渐缓解；③静脉注射血红素：急性发作、严重或持续疼痛、呕吐、精神错乱或神经病变，应使用精氨酸血红素治疗，3mg/kg/d，缓慢静脉输注，连续4天，治疗几天内症状就会改善，多数1-2周内缓解；④对症治疗：应用对乙酰氨基酚等非甾体消炎药止痛，对于严重的腹痛症状，可用吗啡、哌替啶、羟考酮、曲马多、芬太尼等阿片类药物；心律失常主要表现为心动过速，可予以β阻滞剂治疗，如伴高血压危象，可加用可乐定；对于消化道症状，可以应用甲氧氯普胺止吐；对于失眠和焦虑症状，一般不需要额外的药物，但可予以苯二氮卓类治疗，如出现幻觉等急性脑病表现，应加用吩噻嗪或奥氮平治疗；对于癫痫症状，应用地西泮、加巴喷丁、左乙拉西坦或异丙酚等治疗；如果呼吸困难，尽早气管插管；⑤其他治疗：肝移植等。 本患者反复贫血、光过敏，输血、铁剂后症状加重，检查尿卟啉阴性，但尿色较深，本拟定紫外线照射，但尿少及阴雨天气，未能实施，诊断为疑似卟啉病。 治疗经过和转归 去除诱因：祛铁治疗（苯磺酸祛铁胺）；高糖维持（50%葡萄糖，微泵维持20ml/h）；支持治疗：补充维生素B、E，静脉营养支持；镇静等对症治疗；甲强龙；血红素为特效药，但由于缺药，未能应用。 经上述治疗后，患者第三天逐渐清醒，但对前一天的事情无记忆，第三天上午出现鼻翼光过敏、下肢色素沉着。继续上述方案治疗1周，患者症状好转出院，定期门诊复诊。 思考与总结 反复肝功能异常伴脾脏肿大、贫血，临床并不少见，用常见疾病难以解释所有症状，要考虑少见病和罕见病可能，尽量用一元论解释患者所有症状。在没有进一步实验支持诊断的情况下，诊断性治疗既能争取抢救时间，又能进一步支持诊断设想。 不伴有腹痛的卟啉病，临床极易误诊，医院、多学科，均难以诊断。详细询问病史，并尽量用一元论解释患者所有症状，诊断性治疗在临床上仍不可或缺。 专家简介 ■赵宏 浙江大医院感染病科 副主任医师，医学博士 浙江省医学会结核病学分会青年委员 擅长发热待查、肝功能异常等方面诊治 发表SCI论文10余篇 （来源：《国际肝病》编辑部）
