自身免疫性肝病基础与临床｜节选 重叠综合征 重叠综合征指部分自身免疫性肝病具有AIH临床和病理表现的同时，又符合PBC或PSC的特征。PBC合并PSC的病例罕见且不确定，目前认为重叠综合征主要包括AIH–PBC和AIH–PSC。AIH–PBC重叠综合征占所有PBC的5%～15%，根据欧美诊断标准该病应至少符合AIH和PBC各三项诊断标准中的两项。AIH的三项诊断标准：丙氨酸氨基转移酶（ALT）5倍正常值上限、血清IgG2倍正常值上限或平滑肌抗体（ASMA）阳性、肝活检示中重度界面性肝炎；PBC诊断标准包括：AMA阳性，旺炽性胆管炎及碱性磷酸酶（ALP）2倍正常值上限或γ–谷氨酰转移酶5倍正常值上限。典型AIH单纯出现胆管损伤及典型PBC单纯出现界面性肝炎不足以诊断重叠综合征。 一般而言，AIH–PBC组织学表现应包括以下几点： ①各种炎性细胞直接浸润胆管和肝细胞； ②与肉芽肿性胆管炎相关的门管区和门管区周围淋巴–浆细胞浸润和（或）胆管消失； ③界面性肝炎或与肝细胞肿胀或嗜酸坏死相关的弥散性炎性细胞浸润。AIH–PSC重叠综合征需在确诊PSC的基础上满足肝组织学为界面性肝炎，淋巴细胞浸润，中重度门管区周围或纤维间隔周围炎症。 只有存在典型的界面性肝炎，同时出现明确的破坏性肉芽肿性胆管炎或纤维性阻塞性胆管炎时，才可考虑有真性重叠综合征存在的可能。 IgG4相关硬化性胆管炎 IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4–SC）是一种病因不明的硬化性胆管炎。其表现为血清IgG4升高，胆管周围纤维组织中大量IgG4阳性的浆细胞浸润，常合并自身免疫性胰腺炎，对激素治疗反应良好。 （一）组织学表现 组织学表现为： ①明显淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化（彩图4A）； ②席纹状纤维化（彩图4B）； ③闭塞性静脉炎（彩图4C）； ④IgG4阳性浆细胞10个/HPF，或IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞40%（彩图4D）。IgG4–SC胆管周围有密集的炎症反应，但胆管上皮一般不受损；淋巴细胞和浆细胞占明显优势，但嗜酸性粒细胞也可能较多。虽然IgG4阳性浆细胞浸润是特征性的组织学表现之一，但也只有25%的肝活检可见该现象。除胆管外，胰腺是最常见的受累器官。此外，唾液腺、泪腺、腹膜后、淋巴结也可见淋巴–浆细胞浸润。IgG4–SC可伴有炎性假瘤，在影像学上表现为肿块而易与胆管癌混淆。 （二）鉴别诊断 该病需与典型的PSC鉴别。与PSC不同，IgG4–SC对激素的反应良好。在肝活检组织上鉴别见表1–2。此外，还需与胆管癌鉴别。 肝脏IgG4疾病 肝脏IgG4疾病是新近提出的一类影响肝实质细胞的炎症性疾病，它包括IgG4相关自身免疫性肝炎和IgG4相关肝脏疾病。 IgG4相关自身免疫性肝炎的临床组织学表现除与典型的AIH相似外，其血清IgG4升高和肝组织学见大量IgG4阳性的浆细胞浸润。IgG4相关自身免疫性肝炎诊断标准与IgG4硬化性胆管炎相似，包括：①血清IgG4≥mg/dl；②肝组织IgG4阳性细胞≥10个/HPF；③慢性肝炎背景上出现中央或桥接坏死；④伴有或曾经有过IgG4相关性疾病。同时出现上述4项可明确诊断；出现上述1+2+3很可能诊断；出现上述任何2条则可能诊断。 IgG4相关肝脏疾病指IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4–SC）和1型自身免疫性胰腺炎引起的肝脏病变，组织学表现包括：门管区炎症、大胆管损伤、门管区硬化、小叶内炎症和胆汁淤积。 综上所述，病理组织学在自身免疫性肝病的诊断中起着重要作用。一般而言，以肝细胞损伤为主的表现（如界面性肝炎伴淋巴–浆细胞浸润、玫瑰花环样排列、穿入现象）常考虑为AIH，以胆管炎症为主（慢性非化脓性胆管炎、上皮样肉芽肿）考虑为PBC，以胆管纤维化为主常考虑为PSC或IgG4–SC。自身免疫性肝病组织学表现可千变万化，PBC也可出现界面性肝炎，AIH亦可伴有胆管损伤，PSC不一定出现胆管周围洋葱皮样改变，IgG4–SC在肝活检上可能未见IgG4阳性浆细胞，加之重叠现象的出现更使得组织学表现错综复杂。肝穿刺组织学对诊断自身免疫性肝病很重要但仍有一定的局限性，临床医师应与病理医师及时沟通，提供详细的临床资料有益于提高自身免疫性肝病的诊断率。 附：穿刺标本要求 肝穿刺活检的方法有经皮穿刺活检（最常用）、腹腔镜活检、开腹边缘活检、经静脉活检等。理想的穿刺活检标本应长2cm或以上，镜下至少包含10个门管区。病理医师收到肝穿组织时应先仔细观察大体特征，如外形、颜色、质地等，有利于对组织学变化的理解和诊断。除了常规HE染色外，可根据需要加做组织化学和免疫组织化学检查。如Masson、银染色等检查有助于判断病变的分期，CK7、CK19免疫组化则有助于胆管缺失的判断。 参考文献（略） ◆◆ 马雄教授丨自身免疫性肝病：现状与未来 自身免疫性肝病的免疫学检查 自身免疫性肝病的组织病理学：AIH 自身免疫性肝病的组织病理学：PBC与PSC 重磅推荐 慢性肝病是严重危害我国人民健康的最常见疾病之一，自身免疫性肝病作为一种特殊类型的慢性肝病，因其病因和发病机制尚不完全明了，且高发病率和高死亡率，越来越受到我国消化和肝病学界专家及临床医师们的
